Версия для слабовидящих Версия
для слабовидящих
Логотип
БУ ЧР "Шумерлинский комплексный центр социального обслуживания населения" Минтруда Чувашии
ГлавнаяПеречень документов, необходимых для предоставления государственной услуги Образец заявления о приеме на социальное обслуживание

Образец заявления о приеме на социальное обслуживание

                                                                                                                                                                                                            Министерство труда и социальной защиты Чувашской Республики

                                       от _________________________________________,

                                                          (Ф,И,О (при наличии) гражданина)

                                             __________________, ________________________,

                                                      (дата рождения       СНИЛС   гражданина)

                                       __________________________________________,

                                              (реквизиты документа,удостоверяющего личность)

                                        __________________________________________

                                                          (гражданство, сведения о месте проживания

                                          _________________________________________,

                                                                       (пребывания) на территории РФ)

                                            _________________________________________,

                                                                              (контактный телефон)

                                                от  _______________________________________

                                                                         (ФИО(при наличии) представителя,

                                                                  представляющие интересы гражданина

                                               ________________________________________

                                                         реквизиты документа,

                                                                           подтверждающего полномочия

                                                ________________________________________

                                                            представителя, реквизиты документа,

                                              _________________________________________

                                                адрес места жительства, адрес нахождения

                                                                                      государственного органа)

 

Заявление

о предоставлении социальных услуг

 

    Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  форме  социального обслуживания________________________________________________________, оказываемые

                        (указывается форма социального обслуживания)

_____________________________________________________________________________________________.

                 (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

    Нуждаюсь в социальных услугах: ______________________________________________________________

                                                                       (указываются желаемые социальные услуги

_____________________________________________________________________________________________.

                                     и периодичность их предоставления)

    В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим обстоятельствам: ____________________________________________________________________________________________

                          (указываются обстоятельства, которые ухудшают   или могут ухудшить условия

____________________________________________________________________________________________.

                       жизнедеятельности гражданина)

    Условия проживания и состав семьи: __________________________________________________________.

                                                                                 (указываются условия проживания и состав семьи)

    Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей)         социальных         услуг ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

    На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9 

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.

        (согласен/не согласен)

 

_________________ (__________________)          "__" ___________________ г.

    (подпись)                  (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления