Заявление о предоставлении социальных услуг

Бюджетное учреждение Чувашской Республики

«Шумерлинский комплексный центр социального

обслуживания населения» Министерства труда и социальной

защиты Чувашской Республики

от ________________________________________________

_________________ г.р., СНИЛС ______________________

паспорт серии __________ № __________________________

выдан _____________________________________________

проживающего по адресу: Чувашская Республика, г. Шумерля,

___________________________________________________

контактный телефон: _______________________________

                                                                                   от  _____________________________________________________

(ФИО(при наличии) представителя, представляющие интересы гражданина

                                                                                   ______________________________________                                                                                                       реквизиты документа, подтверждающего полномочия

     представителя, реквизиты документа,

  _______________________________________________________

адрес места жительства, адрес нахождения

государственного органа)

 

Заявление о предоставлении социальных услуг

(государственных (муниципальных) услуг 5)

 

Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги5) в форме (формах) социального обслуживания на дому, оказываемые бюджетным учреждением Чувашской Республики «Шумерлинский комплексный центр социального обслуживания населения» Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики

Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах5): социально- бытовых, социально-медицинских, социально-психологических, социально-правовых с периодичностью____________________________________________________________________

В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг5) нуждаюсь по следующим обстоятельствам2: потребность в постоянной посторонней помощи в следствии полной/частичной утраты способности осуществлять самообслуживание.

Условия проживания и состав семьи: ____________________________________________________

____________________________________________________

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг5)3: _____________________________

_________________________________________________________

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»4 для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере5): _________________

                                           (согласен/не согласен)

 

 

(

 

)

«

 

»

 

г.

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата заполнения заявления)

 

 

1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.

5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения
об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 29, ст. 4499).

1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.

5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения
об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 29, ст. 4499).

Прикрепленные файлы

zayavlenie
Скачать
(doc,   42,5 Kb)