Бюджетное учреждение Чувашской Республики
«Шумерлинский комплексный центр социального
обслуживания населения» Министерства труда и социальной
защиты Чувашской Республики
от ________________________________________________
_________________ г.р., СНИЛС ______________________
паспорт серии __________ № __________________________
выдан _____________________________________________
проживающего по адресу: Чувашская Республика, г. Шумерля,
___________________________________________________
контактный телефон: _______________________________
от _____________________________________________________
(ФИО(при наличии) представителя, представляющие интересы гражданина
______________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа,
_______________________________________________________
адрес места жительства, адрес нахождения
государственного органа)
Заявление о предоставлении социальных услуг
(государственных (муниципальных) услуг 5)
Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги5) в форме (формах) социального обслуживания на дому, оказываемые бюджетным учреждением Чувашской Республики «Шумерлинский комплексный центр социального обслуживания населения» Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах5): социально- бытовых, социально-медицинских, социально-психологических, социально-правовых с периодичностью____________________________________________________________________
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг5) нуждаюсь по следующим обстоятельствам2: потребность в постоянной посторонней помощи в следствии полной/частичной утраты способности осуществлять самообслуживание.
Условия проживания и состав семьи: ____________________________________________________
____________________________________________________
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг5)3: _____________________________
_________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»4 для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере5): _________________
(согласен/не согласен)
|
|
( |
|
) |
« |
|
» |
|
г. |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(дата заполнения заявления) |
||||
1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.
5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения
об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 29, ст. 4499).
1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.
5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения
об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 29, ст. 4499).