АКТ

оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социальных услуг

от «___» ________20__г.                                                                         № ______

  Бюджетное учреждение Чувашской Республики «Шумерлинский комплексный центр социального обслуживания населения» Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики

I. Общие сведения

Ф.И.О.________________________________________________________

Дата подачи заявления: ________________________________________

Обращается: первично, повторно ___________________________________

Цель обращения: _________________________________________________

Число, месяц, год рождения: _______________________ Пол: ___________

Адрес регистрации места жительства: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира: ___________________________________________________

Адрес фактического проживания: индекс, город, (район), улица, дом, корпус, квартира: __________________________________________________

Телефон: домашний _____________ мобильный _____________________

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи ____________________________________________________________

_______________________________________________________________

Образование _________________________________________________

Основная профессия __________________________________________

Общий трудовой стаж ________ Дата назначения пенсии _____________

Категория гражданина (нужное подчеркнуть): пенсионер по старости, инвалид (группа инвалидности____), инвалид Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, инвалид боевых действий, вдова участника Великой Отечественной войны, ветеран труда, труженик тыла, гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие радиационных аварий), гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий, реабилитированный, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо без определенного места жительства, лицо, освобожденное из мест лишения свободы (указать время, прошедшее после освобождения ________), другая категория (указать) ____________________________________________

Документ, подтверждающий категорию ______________________, категория __________________________________, серия, номер, дата выдачи ____________.

Наличие действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да: серия, № документа, дата выдачи, кем выдан ________________________________________

II. Социально-экономический статус

Виды дохода на дату подачи заявления (все виды пенсий, наименование и размер) _________________________________________________________

Социальный пакет (виды получаемой социальной помощи) __________________________________________________________________

III. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - _____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое ________________________________

Этаж ________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Отсутствие жилья (причины): ___________________________________________

Удаленность жилья от:

- транспортных коммуникаций (км) _________________________________

- продовольственных и промтоварных магазинов (км) _________________

- почты, кредитных учреждений (км) ________________________________

- расстояние до источника водоснабжения (км) _______________________

Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат), канализация (да, нет) (подчеркнуть), другое ________________________________

Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели __________________________________________________________________

Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) _______________________________________________

Наличие подсобного хозяйства: дача (_____ соток); участок земли (_____соток); рогатый скот, птица, пчёлы (указать) ______________________

IV.Семейное положение

Семейный статус: одинокий (ая); одинокие супружеские пары, проживающий (ая) с иными родственниками, другое ______________________________________

Доход за последний месяц, предшествующий дате подачи заявления: _______ рублей, что составляет _____% от предельной величиной среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, установленного законодательством Чувашской Республики, действующего на день проведения оценки индивидуальной потребности.

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать) _________________________________________________________

Наличие вредных привычек: да (каких _____________________), нет

Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников

Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтёры (подчеркнуть), иное _________________________________________________ периодичность помощи _____________________________________________, условия оказания помощи (бесплатно, за плату)

V. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

Количество баллов по шкале оценки возможности выполнения элементарной деятельности   (с приложением анкеты): _________________

Количество баллов по шкале оценки возможности выполнения сложных действий (с приложением анкеты):_________________

Общее количество баллов по шкалам:___________________

Возможность выполнения бытовой деятельности: утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена

Способность к самостоятельному проживанию: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена

Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни: утрачена полностью, утрачена частично; не утрачена

Способность к интеграции в общество: сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена

Степень социально-бытовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена

Степень социально – средовой адаптации: выраженные ограничения, частичные ограничения; не ограничена

Стремление к компенсации имеющихся нарушений: активное, маловыраженное, отсутствует

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению трудной жизненной ситуации: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населённом пункте, другое), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск для жизни вследствие отсутствия наблюдения; другие факторы ____________________________

_________________________________________________________________

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания гражданина, другие факторы  (указать какие)_____________________________________________

Заключение Комиссии по определению индивидуальной потребности в социальных услугах

Степень индивидуальной потребности в предоставлении социального обслуживания (подчеркнуть):

0 степень, 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень; 5 степень; 6 степень; 7 степень; 8 степень, 9 степень, 10 степень

Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)

Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) ____________________________

Рекомендованные формы социального обслуживания: 

_____________________________________________________________.

Рекомендованные виды социальных услуг:

1)__________________________________________________________ 

2)__________________________________________________________

3)__________________________________________________________

Продолжительность предоставления социального обслуживания

(на постоянной основе, на временной основе на срок до _______________________________________)

Условия предоставления социального обслуживания (бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой)______________________________ 

Дополнительные данные _____________________________________

Дата: ________________

Председатель Комиссии:

Ф.И.О.                                                                      Подпись

Заместитель Председателя Комиссии:

Ф.И.О.                                                                      Подпись

Ответственный секретарь Комиссии

Ф.И.О.                                                                      Подпись

Члены Комиссии:

Ф.И.О. __________________________________ Подпись

Ф.И.О. __________________________________ Подпись