Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
____________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
__________________________ № ___________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________
|
2. Пол |
|
3. Дата рождения |
|
|||||||||||||||||
|
4. Адрес места жительства: |
||||||||||||||||||||
|
почтовый индекс |
|
город (район) |
|
|||||||||||||||||
|
село |
|
улица |
|
дом № |
|
|||||||||||||||
|
корпус |
|
квартира |
|
телефон |
|
|||||||||||||||
|
5. Адрес места работы:
почтовый индекс_______________ |
|
город (район) |
|
|||||||||||||||||
|
улица |
|
дом |
|
телефон |
|
|||||||||||||||
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ____________________________________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.
8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________ .
9. Форма социального обслуживания ___________________________________.
10. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
|
№ п/п |
Наименование социально-бытовой услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Социально-медицинские
|
№ п/п |
Наименование социально-медицинской услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Социально-психологические
|
№ п/п |
Наименование социально-психологической услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. Социально-педагогические
|
№ п/п |
Наименование социально-педагогической услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. Социально-трудовые
|
№ п/п |
Наименование социально-трудовой услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Социально-правовые
|
№ п/п |
Наименование социально-правовой услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
|
№ п/п |
Наименование услуги |
Объем предоставления услуги |
Периодичность предоставления услуги |
Срок предоставления услуги |
Отметка о выполнении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг:____________________________
(указываются необходимые условия,
____________________________________________________________________
которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы
____________________________________________________________________.
социального обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
|
Наименование поставщика социальных услуг |
Адрес места нахождения поставщика социальных услуг |
Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
|
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг |
Причины отказа |
Дата отказа |
Подпись получателя социальных услуг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
|
Вид социального сопровождения |
Получатель[1] |
Отметка о выполнении[2] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен____________________________ ____________________
(подпись получателя социальных услуг или (расшифровка подписи)
его законного представителя[3])
Лицо, уполномоченное на
подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
уполномоченного органа
субъекта Российской Федерации
_________________________________________ __________________________
(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг
от _____________ № ___________________
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ________________________.
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ____________________________.
Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.
Рекомендации: ___________________________________________________.
|
|
|
|
|
(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг) |
|
(расшифровка подписи.) |
|
“ |
|
” |
|
20 |
|
г. |
М.П.