Образец заявления о приеме на социальное обслуживание
Министерство труда и социальной защиты Чувашской Республики
от _________________________________________,
(Ф,И,О (при наличии) гражданина)
__________________, ________________________,
(дата рождения СНИЛС гражданина)
__________________________________________,
(реквизиты документа,удостоверяющего личность)
__________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
_________________________________________,
(пребывания) на территории РФ)
_________________________________________,
(контактный телефон)
от _______________________________________
(ФИО(при наличии) представителя,
представляющие интересы гражданина
________________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
________________________________________
представителя, реквизиты документа,
_________________________________________
адрес места жительства, адрес нахождения
государственного органа)
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания________________________________________________________, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
_____________________________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: ______________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
_____________________________________________________________________________________________.
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: ____________________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
____________________________________________________________________________________________.
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: __________________________________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.
(согласен/не согласен)
_________________ (__________________) "__" ___________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления